Załącznik nr 1 WZÓR protokołu z kontroli okresowej rocznej
Nr protokołu …………….
Protokół z kontroli okresowej rocznej 
stanu technicznego drogi publicznej
Zgodnie z art. 62 ust.1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
Droga nr, nazwa ulicy: (nazwa ulicy tekst pogrubiony )
Na odcinku: 
Zarządca drogi: Prezydent Miasta Rybnika
Zakres kontroli z opisem stanu technicznego odcinka drogi:
	Stan techniczny			
L.p.	Element	Opis / Zalecenia	Ocena stanu	
1.	Nasyp i skarpy			
2.	Nawierzchnia jezdni			
3.	Nawierzchnia chodników, krawężniki			
4.	Pobocza			
5.	Oznakowanie poziome i pionowe			
6.	Urządzenia bezpieczeństwa ruchu drogowego			
7.	Sygnalizacja świetlna			
8.	Widoczność na łukach, skrzyżowaniach i zjazdach			
9.	Odwodnienie korpusu drogowego (rowy, przepusty, wpusty, studnie kanalizacji deszczowej)			
10.	Zieleń			
11.	Obiekty przy drodze (zjazdy, parkingi, obiekty budowlane, inne)			
12.	Oświetlenie uliczne			
13.	Urządzenia obce			
	Ocena średnia drogi:			
Uszkodzenia zagrażające bezpieczeństwu ruchu publicznego (opis uszkodzeń): brak	
Uszkodzenia zagrażające katastrofą budowlaną (opis uszkodzeń): brak	
Inne informacje i uwagi:
1.	Ustalono kierunek rozpatrywania: 
2.	Metody i środki użytkowania elementów obiektu budowlanego narażonych na szkodliwe działanie wpływów atmosferycznych i niszczące działanie innych czynników: 
obiekt użytkowany zgodnie z przeznaczeniem TAK/NIE. 
Zalecenia z poprzedniej kontroli:
 (uwagi do zaleceń z poprzedniego przeglądu, wykonano/ nie wykonano)

	Wykonawca przeglądu			
Imię i Nazwisko	Nr uprawnień budowlanych	Podpis	Data przeglądu	

		Skala i kryteria oceny elementów	
Ocena	Stan	Opis stanu elementu	
A	Dobry	Brak uszkodzeń, element nowy, odnowiony, niewymagający remontu	
B	Zadawalający	Występują uszkodzenia wymagające wykonania bieżących robót utrzymaniowych	
C	Niezadawalający	Występują uszkodzenia wymagające zaplanowania remontu	
D	Zły	Występują uszkodzenia wymagające natychmiastowego remontu	

Załączniki do protokołu przeglądu podstawowego:
Załącznik nr 1: Wykaz potrzeb do planu bieżącego utrzymania i remontów;
Załącznik nr 2: Dokumentacja uszkodzeń.
Przegląd podstawowy spełnia wymagania okresowych kontroli, określone w art. 62 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane.
 Rozdzielnik:
•	1 egzemplarz akta sprawy;
•	1 egzemplarz przechowywany zgodnie art. 63 oraz art. 64 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo Budowlane.

Załącznik nr 1 do protokołu okresowej kontroli rocznej
Wykaz potrzeb do planu bieżącego utrzymania i remontów 
1.	Droga publiczna:
Lp.	Element	Wyszczególnienie rodzaju prac	Tryb wykonania	Jednostka miary	Szacunkowa liczba jednostek	
1.		Nasyp i skarpy					
2.		Nawierzchnia jezdni					
3.		Nawierzchnia chodników, krawężniki					
4.		Pobocza					
5.		Oznakowanie poziome i pionowe					
6.		Urządzenia bezpieczeństwa ruchu drogowego					
7.	Sygnalizacja świetlna					
8.	Widoczność na łukach, skrzyżowaniach i zjazdach					
9.	Odwodnienie korpusu drogowego (rowy, przepusty, wpusty, studnie kanalizacji deszczowej)					
10.	Zieleń					
11.	Obiekty przy drodze (zjazdy, parkingi, obiekty budowlane, inne)					
12.	Oświetlenie uliczne					
13.	Urządzenia obce					
2.	Zlecenie naprawy usterek wynikających z kontroli: 
(aktualne zalecenia, dalsza eksploatacja bez ograniczeń z ograniczeniami, wyłączenia, konieczność dokonania ekspertyzy, itp.)
	Wykonawca przeglądu			
Imię i nazwisko	Nr uprawnień budowlanych	Podpis	Data przeprowadzenia przeglądu	

Skala pilności określająca tryb wykonania naprawy uszkodzenia
Tryb wykonania	 - Termin realizacji
A	prace awaryjne do niezwłocznego wykonania, poza planem prac na rok bieżący
1	prace do wykonania w roku przyszłym
2	prace do wykonania w drugiej kolejności w latach następnych
3	prace do wykonania w trzeciej kolejności w latach następnych

Załącznik nr 2 do protokołu okresowej kontroli rocznej
Numer ewidencyjny obiektu:	Dokumentacja uszkodzeń  
z dnia ………………….	Karta nr 1.1	
 (należy opisać uszkodzenie i jego lokalizację oraz podać prawdopodobną przyczynę powstania)	 (należy opisać uszkodzenie i jego lokalizację oraz podać prawdopodobną przyczynę powstania)	
 (należy opisać uszkodzenie i jego lokalizację oraz podać prawdopodobną przyczynę powstania)	 (należy opisać uszkodzenie i jego lokalizację oraz podać prawdopodobną przyczynę powstania)